该县大岗李乡28名乡村医生集体辞职报告又被曝出,北京密云乡村医生工亡争议告上法庭

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“乡村医生扶贫要跋山涉水去老百姓家,可能出现意外,但没有任何的社会劳动保障。他的身份非常尴尬,不是体制内的,只享受部分的财政补助,保障要自己去交。”张爱琴称,“也因为村医收入低,其社会保障意识也不强。”

近年来,贵州省已经通过多种措施逐步增强岗位吸引力,保障村医合理收入,并且着手让村医老有所养的保障性机制建设。在贵阳市,对经县级确定为艰苦边远地区的乡村医生,经考核完成上级安排的各项工作任务后,月收入不足2500元的,由县级财政给予补足。并且,明确建立乡村医生退养生活补助制度。在凯里市,当地由村医提出申请,可到市人社局立户缴费参与养老保险,由单位缴纳的部分纳入市级财政预算。并将村医基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险纳入财政预算,缴费比例参照城镇企业职工保险比例,单位缴费部分全部由市财政买单,村医退休后按月领取养老金。

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我认为,对文化事业,文化产业的划分非常好,文化事业界定到城市的社区、农村的乡村文化室、文化站;还有九年义务教育要政府办,界定在中小学。

采取政府补助、服务机构趸缴、个人自愿的原则,建立乡村医疗机构和卫生技术人员捆绑式执业风险化解机制,鼓励乡镇卫生院和乡村卫生技术人员参加医疗责任商业保险。从2016年起,乡镇卫生院和村卫生室购买医疗责任保险县财政补助800元,同时每年投入33.7万元为全县乡村医生缴纳每人500元的乡村医生医疗责任保险。这项政策的实施,增强了乡镇卫生院和乡村医生抵御意外医疗风险的能力,有效缓解基层医疗卫生工作人员害怕担责、不敢看病的问题,使群众能够获得更加优质的医疗服务。

剩下唯有一条路——村医自救。但在系统性的自上而下的对基层的压力下,这几乎只是个虚幻的想象。

一名村医倒在工作岗位上,符合法律规定的“工亡”情形,却因其身份,难以认定劳动关系,陷入了工伤鉴定认定又撤销的反复之中。贵州乡村医生陈胜琴长达5年的工亡待遇争议,背后是乡村医生劳动关系认定难和社会保障长期缺位的现实。

文 | 酒颜君

当然,这个数是累计的,可能第一年是30多万元,第二年就要60多万元,就累计上去了。当前可以先在具备经济条件的地方实行,西部贫困地区中央应给予支持。关键是现在要出台这样的政策,10年逐步实现。

村医待遇有了新提高——村医岗位变得“有利可图”

身份不明积弊已久?

针对该案,记者联系了金沙县政府。4月28日,该县政府回复称,该县494名村医不属于政府聘用,而是采取政府补助、补偿或一定奖励方式支持村级卫生事业的发展。该县的村卫生室属于民营性质的医疗机构,卫生室才是为职工购买社会保险的主体。该县乡镇卫生院并不具备为村医购买社会保险的主体资格且无政策依据。记者
李丰

最能反映村医尴尬身份的,是好几个地方发生过相似案例,乡村医生猝死在工作岗位上,却陷入“工伤难以认定”的处境。

《了望》:乡村医生的队伍为什么会老化?

基层基础规划有了新蓝图——村级网底建设力度加大

乡村医生的收入低,学历低,任务重,风险大,人才缺乏,是一个普遍的困局。

随后,罗如齐多次找到乡卫生院协商赔偿问题。5年来,罗如齐与金沙县政府、乡卫生院始终在赔偿问题上无法取得一致。

(2019年3月2日,广东惠州。惠城区芦州镇岚派村村卫生站助理医师,杨海燕。像许多乡村医生一样,杨海燕一个人守卫着全村男女老少的健康。)

王禄生:现在的问题就是村卫生室属性不明。到底是公益性的,还是私人诊所,并不明确。

对人口少、切实难以维持运行或留不住乡村医生的村,通过建立中心卫生室、联村卫生室、邻村乡村医生承包签约服务或由卫生院组织定期巡诊等灵活多样的方式,保证群众在家门口就能看上病;从2016年起,财政拨出专款保障全县48周岁以下在岗无学历乡村医生全部参加晋中市卫生学校中专学历教育,提升乡村医生服务群众的能力。昔阳县卫计局局长赵富华说:在今年财政收入压力紧张的情况下,县政府压缩了其他开支,优先保障卫生医疗事业发展,不折不扣落实市《实施意见》要求,重视程度和支持力度前所未有。

以北京市村医争议案件为例,村委会避开了职责。当事村医曹丽勤曾与村委会多年签订《密云县乡村医生聘任协议书》,但这一协议并非劳动关系证明。仅是卫生局要求签订的,村委会履行行政职能。

此前贵州部分地区偏远村曾出现“空壳卫生室”现象,村卫生室有设备、房屋但没有乡村医生。每年的村医招聘,由于地处偏僻,人口少,营业收入不高,几乎无人问津。再加上很多地区村医的医疗、退休、养老等社会保障不明确,使新入行的年轻乡村医生工作积极性也不高。

近日,河南通许县朱砂镇36名乡村医生集体辞职的消息引发关注。在一份附有多个签名和手印的“辞职报告”中,称由于“工作压力越来越大,上级拨款越来越多,到村医手里的钱越来越少,工资发放不到位,上级层层克扣”,导致现在村医生活不能自理。且无法胜任医院的各方面要求,希望医院批准辞职。

所谓老退,就是建立退休制度。有老村医盯着岗位是好事,但换个角度,位置总被占着,年轻人进不来,也是问题,所以到年龄就要退休。当然,退要有个人性化的妥善政策,根据各地情况,可以实行老人老办法,新人新办法,对老人可以给退休金,也可以一次性给一笔钱,总之不要一脚踢出去,那样太伤人心了。对现在在岗的人员和今后新进的人员要参加社会养老保险,在建立制度的基础上,逐年慢慢往下退。

从今年起,县政府安排专项经费对村卫生室日常运行发生的水、电、暖、信息网络及维护费等给予补助。每个村卫生室每年补助不低于3000元,全年县财政投入至少70万元,保障村卫生室的基本运行。政策出台后,126个村卫生室的取暖问题今年冬天得到解决,全县288个村卫生室全部实现了冬季正常运转。群众说:“村卫生室入冬就生上了火,又干净又暖和,不用去村医家,输液心里也舒坦”。

追溯乡村医生的历史,是对村医从业加强规范管理的过程。

“她上午还看了9个病人,谁知道好好的就这么走了。”说完,罗如齐痛苦地用手捂着脸。

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王禄生:是的。乡村医生最早叫卫生员,在1965年至1980年叫赤脚医生,是很典型的半农半医身份。

乡村机构配置有了新布局——基层服务能力有效提升

村医所在的村卫生室是属于民营性质的医疗机构,卫生室本该是为职工购买社会保险的主体了吧。然而现实再次残酷了,村卫生室是乡卫生院派出机构,并非个人合伙人关系,不具有独立法人主体资格。

5年前,贵州毕节市金沙县源村43岁的乡村医生陈胜琴在上班时间倒在了工作19年之久的村卫生所里。

在我们的传统观念中,乡村医生有点类似于“个体户”,自给自足自负盈亏,只要遵纪守法,收入高低跟政府无关,如果一直照此模式发展至今,也不会出现此次讨薪维权的场面了。但是自医改之后,情况就发生了变化,各地方都在逐步推进镇村卫生服务一体化管理实施方案,村医也就是由此变成了“被收编的编外人员”。

至于新农合的保障制度,村医给农民提供的门诊服务更是不可缺少。我们的调查结果是,农村病人在村卫生室首诊的比例高达57.3%,而且这个数据还在上升。

化解执业风险有了新对策——不敢看病问题得到缓解

国家在乡村医生政策中的一系列错位和缺位,直接导致了系统性的社会保障缺失。乡村医生无法进入任何编制体制之中,没有其合法的机构身份,更无法确认劳动关系。

2012年3月2日下午1点左右,在村卫生室二楼,死亡的陈胜琴被同事发现。

首先,村医往往执行“村聘村用”制度,只是业务上接受乡镇卫生院指导,双方没有任何劳动关系。其次,虽然是卫生局出资购买服务、发放补贴,但这并不是薪资,因此村医与卫生局不形成雇佣关系。最后再说被村医服务的村委会,即便是签署了聘任协议,村委会也只是按卫生局的要求履行行政职能,与村医之间并没有劳动关系。正是这样的制度,将村医推向了三不管的境界,使他们成为了没有权益和保障的特殊群体。

他指着办公桌上的一叠信件说:“从这些村医的来信看,农村基层的卫生政策还存在一些问题。”

对符合规划的乡村医疗卫生机构,在基本建设、设备购置等方面予以投入保障,加快推进村卫生室业务用房“公有化、标准化”建设。从2016年起,继续实施村卫生室改扩建工程,县财政分别按5万元和3万元标准补助配备相应诊疗设备。昔阳县政府县长王根元表示,近年来,昔阳县将标准化村卫室建设纳入全县“六个一”民生工程部署实施,已先后投入1000余万元,投资新改建260所村级卫生室,农村就医条件明显改善,农村医疗服务能力和水平明显提升。

加之村医所在的卫生室是乡卫生院派出机构,也不具有独立法人主体资格。

同年11月25日,金沙县政府再次作出行政复议,撤销此前县人社局对陈胜琴作出的工伤认定。

尽管通过网络维权,这些村医的问题得到了地方政府的关注,并承诺7月20日前将2019年上半年国家基本公共卫生服务项目补助、基本药物补助等资金全部拨付到位,但除了承认这点“小问题”之外,官方等于否认了乡村医生提出的“压力大、待遇低”问题。可从现实来看,即便地方政府真的都是按标准在发,乡村医生的普遍待遇依然偏低,而这很大程度是由乡村医生的尴尬身份决定的。

“我说的这些情况其实大家都知道,但一直解决不了。我们分析,根子就是乡村医生这个群体的身份是农民。”

村卫生室运行有了新保障——费用纳入县级财政预算

云南省永胜县卫计局局长张爱琴在接受《医学界》采访时,曾回应了上述问题。

他说,妻子生前的工资由政府补助的公共服务费和开展基本公共服务与诊疗活动中的利润两部分组成,“工资是政府和卫生院发的,妻子生前一直在为乡卫生院工作,每天都要接到乡里若干的工作电话,还要签订目标责任书。”同时,他还向记者出示了一份由金沙县卫生局于2010年印发的《金沙县乡村卫生服务一体化管理办法》的文件,上面明确规定,村卫生室是乡卫生院派出机构,不是个人合伙人关系,不具有独立法人主体资格。

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所谓优晋,就是让有一定文化基础或有一定学历的青壮年村医获得上升空间。比如,假设村医能考上执业助理医师执照,那就给他一定的激励政策,入编转公也好,补助提高也好,总之让他有个奔头。当然,执业助理医师的考试内容要变,过去的毛病是用考大医院专科医生的题去考乡村医生,这不公平,应该是用考全科医生的题去考他,但水准不能降,否则进来的是没水平的人。

去年一年以来,昔阳县政府坚持从“共享发展、普惠群众”出发,办基层期盼的事,办群众急需的事,推出了事关乡村医疗卫生事业发展和乡村医生切身利益的“六大政策红包”,推动农村医疗卫生事业发展步入新的轨道。

1、国家政策明显缺位

记者走访了源村乡多个村卫生室后发现,这里的村医均是自行购买各类社会保险。当天下午,记者来到金沙县卫计局,该局机关党委书记邹第表示,金沙县的村医执行“村聘村用”制度,只是业务上接受乡镇卫生院指导,双方没有任何劳动关系。毕节市、贵州省高院的判决只能体现程序问题,案件本身具有比较典型的争议性,县里没出台正式政策前,对于类似赔偿“暂不开口子”。

在制度设计中,原本也是这么考虑的。目前乡村医生的收入主要由财政补助、基本药物补助、公共服务补助和诊疗费用构成等。但现实中,因为补贴标准低,或者有些地方补偿资金到位率不高,造成了乡村医生“今不如昔”的窘境。这是河南36名村医集体辞职值得重视的大背景。

最新的调查是,2008年年底全国共有61.31万所村卫生室,其在行政村的覆盖率已达到89.4%。

从2016年起,在落实原有乡村医生补助政策的基础上,对人口不足500人的行政村,每月补助村卫生室700元,其中,市级财政负担300元,县级财政负担400元;对人口在501-1000人的行政村,每月补助村卫生室400元,由县财政负担。对服务人口不足800人的村,县财政按照800人的补助标准核定并予以补足。政策出台后,500口人以下村的村医报酬待遇将实现翻番,推动村医岗位吸引人才、留住人才。西寨乡窑沟村年轻村医张素伟表示,原来白学了一身本事却不能养家糊口,现在的收入是村主任的好几倍,感到很自豪,以后要踏踏实实给老百姓看病。

这个回答本应理所当然,现实却是因村医的身份尴尬,持续争议多年,至今无人为此买单。

罗如齐笃定地认为,陈胜琴和乡卫生院存在事实劳动关系。

面对村医集体辞职,查清有没有层层克扣很重要,但同样重要的是提醒有关部门系统思考村医的定位。有数据显示,由于收入低、工作环境恶劣,乡村医生已经陷入青黄不接的处境。如果认识到村医在化解基层“看病难看病贵”中的作用,那就有必要进一步完善政府财政补偿,建立有效的绩效体系,真正做到多劳多得。帮扶好村医,是打通医疗“最后一公里”的关键一环。

我国的很多政策是按照行业、身份来制定的。从行业看,教育有教育的政策,卫生有卫生的政策,从身份看,工人和干部的政策也不一样。

村医退养机制有了新完善——两项优惠促进稳定队伍

村医困境的背后,是系统性的国家政策保障缺失,而自发的探索性帮助又是杯水车薪。

提要

(36位村医的辞职报告)

王禄生:一方面是职业留恋,老乡医对工作有了感情,就干下来了;另一方面,年轻人接不上,不愿意干,他也只有继续干下去。

从2016年起,对年满60周岁并在村卫生室工作岗位离岗的乡村医生,退养生活补助每人每月增加至200元;在岗符合参加城乡居民基本养老保险的乡村医生享受政府的专项缴费补助,按照每人每月30元的标准,直接计入该参保人的养老保险个人账户。孔氏乡刀把口郑金所的老村医说,65岁的他确确实实感到了政府对村医的关怀,也看到了村医的未来和希望,只要身体允许,就想一直在这个岗位干下去。

公卫检查的半年考核陆续开始,乡村医生因工死亡事件频频出现。

村医与谁建立劳动关系?

(2015年01月01日,陕西省安康市,乡村医生梁远正又开始了一天的工作。)

《了望》:年轻人为什么不愿意当乡村医生?乡村医生的执业环境怎样?

村医与卫生室不形成雇佣关系。

2012年3月2日中午,陈胜琴突发急性心肌梗塞在村卫生所死亡,符合“在工作时间和工作岗位上,突发疾病死亡或48小时内经抢救无效死亡”工伤法律规定情形。但因陈胜琴的村医身份,导致她难以被认定和乡卫生院存在劳动关系,陷入了工伤先认定后撤销的反复,工亡待遇一直争议未结。

(2017年10月,湖北荆州。一位乡村医生正在工作,他的收入非常微薄,国家基本药品补助每月700月左右、看一个病国家补助4元,至今他还垫付渔民赊欠药款3万多元。)

当然,现在做公共卫生服务还给点钱,过去都是白做,都是强行让做,不做就别当村医了。

2、地方财政无力担负

记者电话联系了金沙县卫计局局长宋华强,他说,村医属于购买服务群体,应该是自己购买保险。

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王禄生:我在卫生部委托的一个课题报告中明确提出,要在“老退、优晋、劣汰、严进”这8个字的框架下,彻底解决村医的身份问题。

一份研究资料显示,目前只有上海、北京、江苏等地初步建立了乡村医生养老保险制度,乡村医生仅有2.54%的人有养老保险。

贵州农村多为山区,农民居住分散,看小病多依靠村医。但是乡村医生却非常稀缺。

也就是说,从多个地方细则看,原本独立运营的村卫生室在管理上要受制于当地卫生院,并且还得交出财务大权。这个制度初衷是好的,想让村卫生室在卫生院的培训下变得更加专业,管理更规范,力图在末端解决“看病难看病贵”的问题。但是对于本就收入微薄的村医来说,服从这样的管理需要付出惨痛的代价,首先直接影响的就是“钱袋子”。

《了望》:你说离不开村医,能否谈谈新医改两年来,村医对农民健康的作用?

“真的做起来很困难。”该县卫计局局长张爱琴在一次会议中吐露了难处,仅靠我们县级层面跟市级层面,或者省级层面,可能很难推动很工作,还是要请大家一起向上面逐步的反映,让问题得到解决。”

2016年6月21日,国家卫计委等15部委联合印发《关于实施健康扶贫工程的指导意见》提出,各地结合实际,通过支持和引导乡村医生按规定参加职工基本养老保险或城乡居民基本养老保险,以及采取补助等多种形式,进一步提高乡村医生的养老待遇。

但是国家基本药物制度和基本公共卫生服务均等化政策推行后,村卫生室只能使用国家基本药物,因为在医疗体系中级别低,只能卖少量的简单用药,无法再靠药品加成作为收入来源。在分级诊疗的理念下,这本来也无可厚非,乡村医生只要负责相对简单的健康守护,“疑难杂症”应该转诊上级医院。可问题在于,当药品收入降低之后,其他医疗服务要有收入来填补。

《了望》:我们在采访中发现,乡村医生队伍后继乏人的矛盾已经凸显。你怎么看?

而2009年新医改提出,有条件的农村实行乡村一体化管理,即卫生院独立管理村卫生室的人财物,村卫生室法律责任独立、财务核算独立,村医不占编制

陈胜琴案的背后,是如何破解村医待遇不高,保障机制缺位,队伍老化等问题的缩影。

在医改以前,村卫生室的药品采购由村医自己做主,根据村里患者的使用情况,采购药品的范围广,品种多,医生的主要经济来源除了服务费,医疗耗材费,药品差价获得收入是村医的主要经济来源。

要知道,让农民给农民看病,如果说过去还可以理解,那么现在就说不过去了。我认为,这不是财力的问题,是认识问题,干不干的问题。

其中的大头在于,项目针对村医的社会保障缺失,提出了乡村医生保障工程,为村医提供意外伤害、重大疾病以及疾病身故的商业保险,每项提供10万元现金保障。

罗如齐随后向毕节市中级法院提起诉讼,法院审理后认为,金沙县政府的行政复议存在证据不足及程序违法行为,责成县政府做出新行政复议。一审宣判后,金沙县政府、源村乡卫生院向贵州省高院提出上诉,要求撤销一审判决,发回原法院重审或改判维持政府原行政复议决定。

根据镇村卫生服务一体化的基本要求,原先由乡村医生个人承办的村卫生室纳入公立医院体系,由乡镇卫生院统一管理,村卫生室人员将由卫生院根据岗位设置统一聘用。未被聘用和不愿在村卫生室工作的乡村医生,若想要继续从事诊疗工作,就需要获得医师资格。在财务管理方面,天津市的规定是村卫生室的财务由卫生院统收统支,甘肃省则规定是村卫生室的全部医疗收入,原则上每日交至乡镇卫生院财务账户,实行单独核算,经考核后用于发放绩效工资。

《了望》:既然乡村医生如此被忽视,那他们还有没有存在的必要?

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