尤其是疑难杂症及,恶心欲吐

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首诊以小青龙汤温化水饮,水邪上逆之势明显减轻,故喷嚏消失,流涕减少。但便稀如前,继加茯苓、白术,实为与苓桂术甘汤合方,温化与健脾同用,诸症始愈。《金匮要略》云:“病痰饮者,当以温药和之”,于此案可见其正确性。本病病位在中焦与肺,肾不虚,尺脉有根,故可用小青龙汤。如肾阳虚衰,尺脉微者,则应慎用麻黄、细辛。可仿《金匮要略》肾气丸化裁治疗。

关于五苓散方证

对本案辨证论治的梳理

医案:经文论坛“天空的雨”医案:患者于十月前因感冒在社区医院上午输液治疗,下午三时突然肚脐处突然跳动不止,呕吐数次,烦乱不休。转院至市、区两级医院胃镜检查示:胃窦炎;做心电图等其他检查均未发现明显异常。住院输液八天略有改善出院。后十月来又发作数次。每次在家中苦熬数周好转。2月3日又发作,自觉心中烦乱,肚脐处跳动不止,恶心欲吐,比以前越发严重。其儿媳求助于我。其人形体消瘦,以手按胸趴在桌子上,全身抖动,口中呻咛不止。舌淡苔白滑。桂枝50g茯苓50g 
炙甘草50g  共研细粉末,每次3g 每天3次,用大枣汤调服
。10日来再无脐下跳动。

刻诊:水肿虽不甚严重,但压之凹陷,倦怠乏力,胸胁胀满,口干,口苦,不欲饮,纳差,恶心欲吐,小便不利,大便二三日一行,舌淡红,苔薄白,脉沉弦。

二诊:晨起已不打喷嚏,流涕减少。大便同前,诉如泥状,曾服补脾益肠丸有效。上方加茯苓20g,白术10g。7剂,水煎服。

传统认为,五苓散用于太阳腑证之太阳蓄水证。冯世纶以八纲释六经,不言经、腑、蓄水等概念,而归五苓散方证入太阳病中,直言方证对应。《解读张仲景医学》一书中也指出本方证的辨证要点为“太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利者”。临证见冯世纶多以外有汗出、上有口干、下有尿频或尿不利,认为是外邪里饮形成的太阳、太阴合病,径直辨为五苓散证而投用五苓散方,每收佳效。

慢性前列腺炎属临床常见病,也属难治病,一般疗程较长,容易反复。对本病的治疗,冯世纶反对滥用清热解毒药和活血化瘀药,主张按证投方,方证对应。

原方:茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升
杏仁半升(去皮尖)  右七味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半开,日三。

患者长期饮食无规律,某日夜班归来,眼胞浮肿,自认为是小病,没有在意,继而水肿遍及全身,西医诊为急性肾炎。经治疗效差。

本案虽然未发咳逆,但鼻流清涕、喷嚏达五年以上,并伴胃脘部拍击有水声,胃内有气,按之嗳气,咽部并有膈噎感,大便不成形,日行3~4次,此与小青龙汤证所述“心下有水气”“干呕”“或利”“或噎”等症极为相符。盖此乃水停中焦,水气上逆则嗳气,并咽部有膈噎感;甚则水邪上逆,从鼻而出流清水涕;水邪下流于肠间则大便稀,次数多。

患“慢性前列腺炎”多年。诊见:会阴潮湿,时有抽痛,尿频,尿细,夜尿3次,晚上起夜后身热、汗出,口干,腰酸膝软,双下肢乏力,“如踩锯末”,下肢及腰部发凉,有时又有灼热感。舌苔白厚腻,脉沉细滑。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属五苓散合赤小豆当归散加血余炭、狗脊证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术10克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克,血余炭10克,狗脊15克。7剂,水煎服。

药后无不适,停药。

注:治头晕,动则头晕,不动不晕。若动静皆晕,非苓桂术甘汤主治,宜泽泻汤。

拟:麻黄10g,杏仁10g,紫苏10g,大腹皮15g,白术15,茯苓15g,泽泻15g。二剂,忌盐及高蛋白食品。

庞某,男,21岁,学生。2011年7月13日就诊。诉打喷嚏、流清涕5年。患者过敏性鼻炎已五年,每晨起必频繁打喷嚏、流清水鼻涕。同时觉胃内有气,按之即嗳气,咽部亦有膈噎之感,但西医检查未发现异常。不知饥饱已有半年,多食则胃部胀满,饮水后尤其不舒,必待1小时后胃中始舒。大便稀、黏、不净,日3~4次。夜寐尚可。胃脘部有振水音。舌淡红润,苔薄白水滑。脉寸浮关弦,尺部有根。

关于瓜蒌瞿麦丸方证

体会

注:脐下动悸,或脐处动悸,为欲作奔豚。奔,为跑。豚,为猪。奔豚气,临床特点为发作性下腹气上冲胸,直达咽喉,腹部绞痛,胸闷气急,头昏目眩,心悸易凉,烦躁不安,发作过后如常,有的夹杂寒热往来或吐脓症状。因其发作时胸腹如有小豚奔闯,故名。奔豚病脉象各不相同,应舍脉从证。茯苓治肌肉跳动,桂枝治腹主动脉博动亢进。若脐上筑者,欲作奔豚,去术加桂。水可用常流水。

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四诊:晨起已不流鼻涕了,大便已成形,日1次。拍击其胃脘部,已无振水音。嘱其继服14剂。电话随访,后知其诸症未再复发。

案 例

2010年3月16日三诊:诸症继续好转,小便畅快多了,腰膝酸软、发凉感明显减轻。舌苔白腻,脉沉弦细。上方制附子改为18克,继服7剂。

白术治骨关节水液代谢障碍,水液潴留骨关节,则骨关节肿胀,若受寒凉,则冷痛,若受炎热,则热痛。茯苓白术药对类方治全身水液代谢障碍,头晕,动静皆晕。

《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》云:“咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿,谓之支饮。”其治疗,仲圣列有葶苈大枣泻肺汤、十枣汤、小青龙汤等,本案外有表邪,内有水饮,显属小青龙汤证。

治则:温肺蠲饮,化气行水。

瓜蒌瞿麦丸方证见于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第11条:“小便不利者,有水气,其人若渴,瓜蒌瞿麦丸主之。”方由瓜蒌根、茯苓、山药、附子、瞿麦五味药组成。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中把本方证归于太阴病,同时指出本方用于“小便不利,渴而有水气且陷于阴证者”,“是肾气丸的变剂”。

关于瓜蒌瞿麦丸方证

茯苓桂枝甘草大枣汤,简称苓桂甘枣汤。

处方:___汤。二剂。(留言处写下您的答案)

辨证:水饮内盛,上逆犯肺。

药后无不适,停药。

赤小豆当归散方证见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》第13条:“病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得三四日,目赤如鸠眼,七八日目四眦黑,若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。”又见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》第16条:“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。”方书中对本方的应用少有提及,甚至有学者认为本方组方毫无法度,不堪取用。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中指出:“方中赤小豆可排痈脓,祛湿热,当归活血以加速脓液外散,二药相合,对于全身各处内外痈脓皆可奏效。”本方为冯世纶临证常用方,取其利水活血,多与他方合用于泌尿系疾病、皮肤病等,其适应证为“太阴病,诸疮有痈脓恶血者”。

……

各家论述

诊断:鼻鼽(过敏性鼻炎)。

2010年3月16日三诊:诸症继续好转,小便畅快多了,腰膝酸软、发凉感明显减轻。舌苔白腻,脉沉弦细。上方制附子改为18克,继服7剂。

瓜蒌瞿麦丸方证见于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第11条:“小便不利者,有水气,其人若渴,瓜蒌瞿麦丸主之。”方由瓜蒌根、茯苓、山药、附子、瞿麦五味药组成。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中把本方证归于太阴病,同时指出本方用于“小便不利,渴而有水气且陷于阴证者”,“是肾气丸的变剂”。

原方:茯苓四两  桂枝四两  甘草炙,三两  五味子半升 
上四味,以水八升,煮取 三升,去滓,分温三服。

按语:水肿一证,多由肺、脾、肾三脏功能障碍,三焦气化失调所致。临床以脾不制水,肾失开阖为多见,肺失通调次之。本案之水饮即源于肺也。然第一次立法,既宣肺表散,复利水化饮,本不为错,何以不效?

三诊:痤疮完全消失,大便正常且便下已净。原方嘱继服14剂。后知其病未复发。

赤小豆当归散方证见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》第13条:“病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得三四日,目赤如鸠眼,七八日目四眦黑,若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。”又见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》第16条:“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。”方书中对本方的应用少有提及,甚至有学者认为本方组方毫无法度,不堪取用。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中指出:“方中赤小豆可排痈脓,祛湿热,当归活血以加速脓液外散,二药相合,对于全身各处内外痈脓皆可奏效。”本方为冯世纶临证常用方,取其利水活血,多与他方合用于泌尿系疾病、皮肤病等,其适应证为“太阴病,诸疮有痈脓恶血者”。

患者以小便异常就诊,结合口干、汗出及身热等,辨为外邪里饮之太阳、太阴病五苓散证。考虑到患者高龄病久、下身乏力及发凉,当有阴证之不足,故合用活血利水治太阴之赤小豆当归散加狗脊、血余炭。前方取效,二诊在首方基础上合用瓜蒌瞿麦丸以破阴证之郁滞。方证相合,三诊、四诊继续递增破阴之力,终收全功。

桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤,又名 苓甘五味姜辛夏汤

二诊:肿势不退,仍胸满咳喘,痰多清稀,倚息难卧。询知不汗出,恶寒发热,虽不甚剧,然自病以来始终未停。苔仍白腻,脉象有力。

《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”,结合“伤寒表不解,心下有水气……”之小青龙汤证,可知“支饮”即“心下有水气”,是水气上逆而迫于胸、肺之证。

关于赤小豆当归散方证

关于赤小豆当归散方证

原文:咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

初外感于寒,继而头目水肿,渐及全身,至今肿势仍盛。胸满咳嗽,痰涎清稀,短气不得卧,腹中胀闷,饮食不思,大便不畅,小便不利,下肢不温。舌质淡红,苔白而腻,因臂掌皆肿,脉象难名浮沉,仅知缓而有力。

“温肺化饮”治鼻鼽

体 会

患“慢性前列腺炎”多年。诊见:会阴潮湿,时有抽痛,尿频,尿细,夜尿3次,晚上起夜后身热、汗出,口干,腰酸膝软,双下肢乏力,“如踩锯末”,下肢及腰部发凉,有时又有灼热感。舌苔白厚腻,脉沉细滑。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属五苓散合赤小豆当归散加血余炭、狗脊证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术10克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克,血余炭10克,狗脊15克。7剂,水煎服。

原文:1.发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。《伤寒论》(65)

邢某,男,58岁。

诊断:(肾阳不足,上热下寒)痤疮。

2010年3月9日二诊:诸症减轻,会阴抽痛已止,尚有会阴潮湿,小便细长,夜尿2~3次,腰膝乏力,下身发冷,口干。舌苔白腻,脉沉弦细。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属瓜蒌瞿麦丸去山药合五苓散合赤小豆当归散方证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术15克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克,天花粉15克,制附子15克,瞿麦10克,炙甘草6克。7剂,水煎服。

关于五苓散方证

经方论坛“登陆真难”医案:60多岁的男性老人,有“喘病”多年。近来气喘加重,出现脸肿,心悸,纳差,寐不安。更为困苦者是每天午后面部出火,脸红,傍晚自行消退。有时腹胀,头昏。在家挂水,每天六七十块钱,效果不满意。老人是同事的乡邻。老伴过世,小儿子在福建打工,与人打斗坐了班房。长子入赘他乡,因要为老父治病遭到妻子反对,毅然离婚,10岁的儿子也自然归前妻抚养。目前也在外地打工。老人靠低保度日。观其面肿,两颊部有细血管增生,如二尖瓣面容。但心脏听诊无杂音。察其舌象,舌质淡,舌面水滑。脉沉,似有弦象。
处方:茯苓40克、肉桂30克、苍术30克、炙甘草20克。5剂。复诊他说,吃了3剂,病情即好转许多。有一付还煮焦了,弃了。目前症状,小腹时胀,纳增,其他不适俱除。还说,尽可能还吃原方。于是,加量与之。

干姜味辛热,细辛味辛热,半夏味辛微温,三者所以为使者,心下有水,津液不行,则肾气燥。《内经》曰:肾苦燥,急食辛以润之。是以干姜、细辛、半夏为使,以散寒水。逆气收,寒水散,津液通行,汗出而解矣。

二诊:上方服至4剂,痤疮渐消,并未长新疮。仍大便干,排不净感。按其脐左有压痛。上方加柴胡10g,枳实10g,白芍10g,炙甘草6g。7剂,水煎服。

2010年3月23日四诊:诸症渐不明显,双下肢无力,无明显冷感,夜尿1~2次,会阴不潮。舌苔白,脉沉弦细。上方制附子改为20克,继服7剂。

2010年3月23日四诊:诸症渐不明显,双下肢无力,无明显冷感,夜尿1~2次,会阴不潮。舌苔白,脉沉弦细。上方制附子改为20克,继服7剂。

woyunzhai:半月前一女来诊,述失眠半年,伴心烦心悸,曾治疗不效。诊其舌脉无特别,惟两手厥冷。患者此前因所建的别墅被拆除,而失意苦闷。当时曾想用恩师的除烦或解郁汤等,但考虑到“厥而心下悸”这一特定的方证组合,(以前临证似未曾注意到这一方证)为了验证这一方证,便用茯苓甘草汤。患者昨日来复诊,喜形于色,失眠心烦心悸肢厥皆大减。

《伤寒明理论》:麻黄味甘辛温,为发散之主,表不解,应发散之,则以麻黄为君。桂味辛热,首草味甘平,甘辛为阳,佐麻黄表散之,用二者所以为臣。

刘保和教授是北京中医药大学首届研究生,国家第五批老中医药专家学术经验传承老师。刘保和熟读经典,博采众长,临证50余年,擅用经方,尤其是疑难杂症及肿瘤疾患,常力起沉疴。

慢性前列腺炎属临床常见病,也属难治病,一般疗程较长,容易反复。对本病的治疗,冯世纶反对滥用清热解毒药和活血化瘀药,主张按证投方,方证对应。

安某,男,70岁。2010年3月2日初诊。

赵杰:男,28,尿道口瘙痒3年,3年前不洁性生活后,感染非淋性尿道炎,支原体衣原体均阳性,中西治疗后,遗留尿道口瘙痒,无分泌物无增生物,无尿道口红肿热痛,无任何阳性表现,舌苔厚腻,脉沉略细,舌下无静脉曲张,面色黄黑,两腮瘦而无肉。身高170,体重59,处方小柴胡加葵子茯苓散。

拟:麻黄10g,桂枝6g,白芍6g,半夏15g,干姜6g,细辛6g,五味子6g,炙草4.5g,一剂。

张某,女,21岁。2007年4月19日就诊。诉:面部痤疮半年。患者面部满布痤疮,此落彼起,始终不断,已有半年,既痒又痛。怕冷,手凉。纳可。自幼即尿频,白天上午可尿4次,夜尿2次;大便干,有便后不净感,每日1次。月经15岁初潮,经行小腹发凉,略有疼痛,喜热熨。舌淡红胖润,苔白。脉沉弦细,右尺偏沉紧。

安某,男,70岁。2010年3月2日初诊。

案例

注:心下悸为胃内停水的伴有症状,腹诊胃脘部振水间。心下悸者,脐上腹主动脉亢进,按之动悸。

《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。

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