曾定伦在该病例的治疗中最妙之处为加黄芪、澳门新匍京在线网站:灶心土,本篇所论述之便血属远血范畴

除此之外,三七还具有止血不留瘀、祛瘀生新的特点,所谓“旧血不去,新血不生”,而与白及合用,更能将三七的这一药用特点发挥得淋漓尽致。当然临证中单用此二味药物肯定显得势单力薄,若加入大黄炭、藕节炭、生地黄等止血药物,加强止血作用,定能收获很好的疗效。

溃疡性结肠炎,是一种主要累及直肠、结肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症,临床表现为持续或反复发作的腹泻,黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病情迁延难愈,易于复发,且有一定的癌变风险,近年来逐渐成为了医学领域研究的热点及重点。张声生教授从事消化系统疾病临床研究30
余载,治疗溃疡性结肠炎积累了丰富的经验,组方用药精妙,师古而不泥古,临证屡获良效。张声生教授认为本病与内痈发病十分相似,治疗上可从中医外科治痈的方法中汲取宝贵经验,当从“内痈”论治。笔者有幸随诊在侧,聆听教诲,受益良多,现将其治疗本病经验浅析如下。1
邪气匿伏,痈疡内生,瘀毒贯穿始终中医学中本无溃疡性结肠炎的相关病名,根据其主要临床表现,一般归属于“久痢”、“泄泻”、“肠风”、“脏毒”等范畴,张声生教授则认为本病亦可辨为“内痈”。中医外科中辨痈有“内痈”和“外痈”之分,外痈发于体表而内痈生于脏腑。关于“内痈”,中国古代文献中多有记载,《诸病源候论》言其:“内痈者,由饮食不节,冷热不调,寒气客于内……则化为脓,故曰内痈也。”又曰:“大便脓血,似赤白下利而实非者,是肠痈也。”《脾胃论》有云:“内伤脾胃,百病由生。”张声生教授认为溃疡性结肠炎初起多见脾胃虚弱,运化失司,水湿困于中焦,久则郁而化热,湿热内生;脾虚则气不足,气虚无力推血,血行迟滞困于脉中,或因情志不遂,肝失疏泄,气机郁滞,气滞血瘀,正如“气虚则气必滞,气滞则血必瘀”;气滞、湿热、血瘀搏结于肠,经络阻塞,气血失和,肉腐成脓,发为内痈。《诸病源候论》云:“邪气与营气相干,在于肠内,遇热加之,血气蕴积,结聚成痈,热积不散,血肉腐坏,化而为脓。”而平素诸邪内伏于肠,匿而不发;若外感邪毒、饮食劳倦或情志内伤引动内邪,邪气内犯,肠络受损,破痈为疡,血溢脉外,下利脓血,故本病时发时止;另外,“离经之血,也为瘀血”,瘀血不去,新血不生,与毒邪胶结内阻肠络,瘀毒贯穿疾病始终,故病邪缠绵,反复难愈,如《医宗金鉴》所云:“痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝。”2
分期论治,祛邪扶正,注重标本兼顾
“消、托、补”三法为中医外科治痈的总则,针对内痈的初期、成脓期、溃疡期3
个阶段进行分期论治。张声生教授认为对于溃疡性结肠炎可从内痈论治,与外痈治法有异曲同工之妙,针对本病缓解期与活动期交替而作的特点,将疾病分期与中医辨证相结合,临证有所分辨,治疗上各有侧重。2.1
活动期———清肠化湿,解毒消痈,消托并行
张声生教授认为溃疡性结肠炎活动期以浊毒侵袭,湿热留滞为基本病机,治疗上应侧重于“清肠化湿,解毒消痈”,消托并行,使“内痈”消于内而托于外。临证以黄连、黄芩、当归、木香、白芍、香附共用以清热燥湿,调气和血,有“调气则后重自除,行血则便脓自愈”之义;黄芪、白术以补气健脾,扶正胜邪,托毒外出,使邪热不得鸱张;佐以连翘、蒲公英、败酱草等清热解毒之品,使初期的痈疡得以消散,防止邪气内聚成脓;同时根据实际情况选用地榆炭、槐花炭、侧柏叶等以凉血止血,三七粉、茜草、蒲黄等化瘀止血,白及、仙鹤草、血余炭等以收敛止血,诸药并用“清血热,止脓血,敛疮疡,散血瘀”。2.2
缓解期———健脾补肾,散邪敛疡,以补为重
溃疡性结肠炎缓解期以正虚为主,邪气内伏,此时治疗上侧重于“补”,常以“健脾补肾,散邪敛疡”为法。临证以黄芪、炒白术、茯苓、山药、白扁豆等健脾理气为基,多重用黄芪,其不仅补气健脾力优,更有托疮生肌之功;若久病阳虚,虚寒内生者可予肉桂、杜仲炭、干姜等温阳扶正,以求恢复正气,助养新生,少佐黄连寒热并用;若久泻滑脱不禁者,可少予诃子肉、赤石脂、芡实等固涩收肠,但毒邪未尽时应慎用,以免留邪为患;佐以炒薏苡仁,白豆蔻、砂仁等健脾化湿。此期邪毒内伏于肠,适予辛散之品可透邪外出,少佐防风、荆芥、葛根等,取其发散透邪之性,亦有胜湿止泻之功;以白及、仙鹤草、儿茶等收敛愈疡,配合三七粉、蒲黄等化瘀止血,可瘀去新生,促进局部病变愈合。3
宏微相参,病证结合,优化内痈疗效
在宏观辨证的基础上,也注重局部肠镜和病理表现。溃疡性结肠炎患者结肠镜检查可见黏膜充血、水肿、自发性或接触性出血和脓性分泌物附着,病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;黏膜活检组织学检查固有膜内弥漫性急性、慢性炎性细胞浸润,隐窝结构改变及黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织增生,其表现与“内痈”十分相似。
张声生教授认为结肠镜检查可作为中医视诊的延伸,使“内痈”也可视之。对局部肠镜表现及病理结果进行微观辨证,符合中医的整体观念,也为溃疡性结肠炎的辨证治疗提供了一个新的角度,有利于优化疗效。局部肠镜及病理表现可见糜烂、溃疡者,乃“肠道脂膜血络受损”,可选用五灵脂、蒲黄、三七等活血化瘀,选珍珠粉、白及粉、青黛、血竭等收敛愈疡;针对肠腺隐窝炎症及脓肿者,乃“湿热毒邪蕴结肠腑”,可选用连翘、黄连、半枝莲、蒲公英等。4
中药灌肠,内痈外治,彰显中医特色
中药内服与局部灌肠用药共举是活动期最佳的治疗选择。中药灌肠作为中医外治法之一,可使药物直达病所,保持了有效药物浓度、避免了肝的首过效应,且可通过药物直接与肠道病变接触,改善局部血液循环,促进溃疡面愈合,对于直肠型及左半结肠型溃疡性结肠炎患者疗效较好。
张声生教授治疗本病充分汲取中医外科治疗痈疡的经验,常在中药内服的基础上,配合灌肠经验方浓煎保留灌肠,方以炙黄芪、肉桂、大黄炭、黄柏、三七粉、椿根皮、青黛、白及等,方中炙黄芪、肉桂扶正补虚,鼓舞气血生长,促进疮疡愈合;大黄清热泻火,活血祛瘀,通因而通用;黄柏、椿根皮清热燥湿,而椿根皮更有收敛止血止泻之效;青黛清热解毒、凉血消肿;三七、白及合用,寒温并用,化瘀与收敛兼施。诸药合用,共奏“清热解毒消肿,化瘀敛疮生肌”之功,随证施治,灵活加减,屡获佳效。5
病案举隅 患者男性,26 岁,主因“大便次数增多伴黏液血便1 a,加重3
周”来诊,患者于外院完善电子肠镜提示盲肠炎症———溃疡性结肠炎,病理结果提示肠黏膜组织显慢性炎症,诊断为溃疡性结肠炎。曾间断口服美沙拉嗪治疗,效果不显。就诊时大便日行5~6
次,伴黏液血便,量较多,里急后重,伴肛门灼热感,便中夹杂未消化食物残渣,腹部怕凉,畏食生冷,纳少,食欲欠佳,眠可,小便调。舌质偏红,苔白厚,边有齿痕,脉弦滑。此虽处于溃疡性结肠炎的活动期,但辨证以脾肾阳虚为主,湿热蕴肠为次,寒热错杂,治以健脾理气化湿,敛疡托毒消疮为法;同时从痈入手,以补为重,消托并进。方以炙黄芪25
g,炒白术 15 g,炒薏苡仁25 g,三七粉6 g,白扁豆15 g,山药15 g,芡实10
g,炮姜10 g,补骨脂 10 g,肉豆蔻15 g,焦神曲25 g,当归10 g,仙鹤草25
g,地榆炭15 g,连翘10 g,赤石脂10 g,木香10 g,黄连5
g。上方每日两次水煎煮,温服各200 mL。服上方12
剂后复诊,大便次数减至每日1~3
次,黏液脓血明显减少,偶有便前腹痛,舌红苔白厚,脉沉弦。以上方去仙鹤草、补骨脂,加延胡索、儿茶。继服上方近3个月后复诊,大便日1
行,未见黏液脓血,里急后重基本缓解。随访1 a,未见复发。

[治法] 泄肝清胃,降逆止血。

溃疡性结肠炎是常见的慢性疾病,属于西医学“炎症性肠病”,临床常出现反复腹泻、腹痛,伴有脓血便,大便中常出现红细胞、白细胞等等。溃疡性结肠炎常迁延难愈,治疗也较为麻烦。曾定伦教授临证辨证仔细,攻补分寸掌握娴熟,对于该病,在清解肠道湿热的同时,顾及其他兼证,并注意保护正气,使得虚实夹杂、病机复杂之痼疾,得益治愈。现从病例分析总结曾定伦治疗溃疡性结肠炎经验
典型病例 王某某,女,44岁,重庆人,2003年11月6日初诊。
患者自诉2003年5月无明显诱因出现脓血便,于当地医院打针输液治疗后稍有缓解,但大便不成形,每日2~3次,红黄色。2003年10月再次出现脓血便,10月28日就诊于某三甲医院,大便常规:红细胞300/HP,脓细胞++/HP,电子结肠镜确诊为溃疡性结肠炎。服用瑞贝克(硫酸庆大霉素缓释片)、痢特灵、艾迪莎、蒙脱石散等疗效较差。昨日进食油汤后脓血便加重,每日10次,于当地医院就诊,当时查血常规:HGB仅39.8g/L,白细胞11.2×109,中性粒细胞比例81%,淋巴细胞比例17%,输入青霉素、替硝唑、妥布霉素后症状未缓解。
患者极度消瘦(当时体重仅44公斤),肛门坠胀,脓血便,日数十行,口干喜饮,知饥不欲食,倦怠乏力,心悸心慌,小便正常,舌红前部无苔,根部黄薄苔,脉细数无力。
中医辨证:湿热蕴结肠道,博结气血,酿为脓血,而为下痢赤白;湿阻热壅,气机阻滞,故见里急后重,肛门坠胀。由于患者病程较长,脾阳受损,阴血亦伤,则饥不欲食,倦怠乏力,心悸心慌,贫血明显。
治法:治疗宜清热解毒,凉血止血,益气养阴为主。方用茜根散合葛根芩连汤加减。
处方:地榆炭20克,茜草根20克,侧柏炭50克,炒黄芩15克,生地黄20克,白及30克,阿胶10,黄柏12克,黄连
6克,生黄芪30克,仙鹤草30克,灶心土30克,赤芍药20克,牡丹皮15克,枳壳12克,白术12克,生甘草6克,三七粉6克。4剂,水煎服,每日1剂。
2003年11月13日二诊:服上药后脓血明显减少,大便由每日10余次减为每日2次,腹胀好转,现背心发冷,膝关节酸痛,脓血减少,咽喉疼痛,舌红,苔薄白,脉细数无力。
中医辨证:患者脓血减少,肠道湿热见减,背心发冷为宗气亏虚表现。
治法:效不更方,上方加黄芪四君子汤,扶卫气,补宗气。
处方:地榆炭30克,茜草根30克,侧柏炭30克,黄芩炭12克,黄连10克,葛根15克,黄柏12克,赤芍药20克,灶心土30克,白及30克,三七粉6克,茯苓15克,薏苡仁30克,白头翁30g,枳壳12克,白术12克,生黄芪30克,白芷15克,生甘草6克,泡参30克。6剂,水煎服,每日1剂。
2003年11月20日三诊:大便每日1行,脓血消失,但仍不成形,大便中夹有肠黏膜,背心发冷,夜晚四肢发冷,舌淡红,苔薄白,脉细弱。
中医辨证:脓血消失,湿热衰微,但病程缠绵日久,加之苦寒清利,脾阳更虚。
治法:上方减苦寒,而加益气温阳之品。
处方:上方减黄连、黄柏、白头翁,加桂枝。生黄芪30克,桂枝10克,茯苓12克,炙甘草6克,白术12克,地榆炭30克,茜草根30克,侧柏炭30克,赤芍20克,白芷12克,生地黄20,葛根15克,黄芩12克,仙鹤草30克,白及20克,三七粉3。6剂,水煎服,每日1剂。
2003年12月18日四诊:现大便较秘结,带黏液,2~3日1次,口不干,现感冒,鼻塞,留清涕,咳嗽,咯黄痰,纳一般,小便多,舌红,苔少黄,脉浮细数。
中医辨证:风热表证。
治法:辛凉解表,但肠道湿热病程日久,久病入络,肠腑失畅,润肠通便,勿忘化瘀止血。
处方:银翘散加减,送服麻仁丸。银花15克,连翘15克
,桑叶12克,杏仁12克,桔梗15克,玄参15克,麦冬20克,辛夷花12克,薄荷12克,牛蒡子15克,前胡12克,甘草6克,生地20克,地榆炭30克,茜草根30克,赤芍20克,
炙枇杷叶20克。6剂,水煎服,每日1剂。送服麻仁丸6克,每日2次。
2003年12月25日五诊:感冒症状消失,大便通畅,带油腻色红,已无黏膜,纳呆,腹胀,舌红苔薄黄,脉细数。
中医辨证:肠道湿热得减,故肠膜损伤亦缓,但脾运失健,胃滞依然。
治法:清热解毒,凉血止血,健胃消食。
处方:茜根散和葛根芩连汤加神曲、大腹皮。地榆炭30克,茜草根30克,侧柏炭30克,灶心土30克,黄连6克,葛根15克,炒黄芩12克,生地黄25克,炒枳壳12克。大腹皮12克。白及20克。建曲20克,赤芍药12克。5剂,水煎服,每日1剂。
2003年12月31日六诊:现大便已不带油腻,颜色转黄不红,腹不胀,纳食好转,舌红,苔薄黄润,脉细数。
中医辨证:脾运得健,胃纳好转,不忘湿热内蕴之根本。
治法:清热解毒,凉血止血,健胃消食。
方药:上方加银花、连翘、栀子、当归。地榆炭30克,茜草根30克,侧柏炭30克,灶心土30克,黄连6克,炒黄芩12克,炒枳壳12克,生地黄25克,金银花12克,赤芍药12克,当归6克,大腹皮12克,栀子12克,建曲20克,仙鹤草30克,牡丹皮20克,
连翘12克,甘草6克 。6剂,水煎服,每日1剂。
2004年1月8日七诊:大便干燥,带少量黏液,未见明显黏膜,前胸闷胀,舌稍感麻木,舌红,苔薄黄,脉弦细。
中医辨证:阴血亏虚,无水行舟,故肠燥便秘;胸闷舌麻,考虑脾阳虚衰,子病及母,心阳亦微,久病入络,瘀血内停。
治法:滋阴养血,增液行舟,活血化瘀,行气通络。
处方:增液汤合活血通阳散结之品。生地黄20克,玄参20克,麦冬20克,赤芍药15克,红花3克,降香6克,川芎6克,三七粉3克,丹参12克
,枳实12克,栝楼壳12克,甘草6克,珍珠母30克,柏子仁20克。6剂,水煎服,每日1剂。
2004年1月18日八诊,服药后胸闷消失,大便已不干燥,黏液减少,舌时稍感麻木外无明显不适,舌淡红,苔白,脉弦。
中医辨证:肠道润则便行,心络通则闷止,继续健运脾气,滋润肠液,调整胃肠功能以善后。
治法:健脾和胃,滋阴养液,兼养心通络。
处方:黄芪四君子汤合增液汤加减。泡参30克,茯苓20克,白术12克,黄芪30克,生地20克,麦冬20克,玄参20克,柏子仁20克,仙鹤草30克,炒枳壳12克,瓜蒌壳12克,珍珠母20克,降香6克,丹参12克,三七粉3克
,甘草6克,建曲20克。6剂,水煎服,每日1剂。
该患者因外感2013年1月再次就诊,已面色红润,形体健壮,体重达62公斤,复查血常规:HGB112g/L。
辨证思路与用药体会
溃疡性结肠炎属于西医学“炎症性肠病”,是以结直肠黏膜层慢性弥漫性炎症,主要累及直肠及乙状结肠,呈连续性病变,也可累及整个结肠。目前西医学并不知道溃疡性结肠炎发病的确切原因。大多数研究认为该病是内因和外因共同作用的结果—包括以下三个可能因素:基因因素、机体不适当的免疫反应、环境中的某些因素。这是一种单基因或多基因的疾病。某些因素激活人体的免疫系统,免疫系统对外界侵入物质进行打击,这即是炎症的开始,不幸的是,免疫系统不会关闭,结果使炎症继续,或者是机体的免疫系统将自己的肠黏膜当成敌人,进行反复攻击,继而破坏结肠黏膜,并引起溃疡性结肠炎的相关症状。更糟糕的是该病会反复发作,迁延难愈,严重影响患者的身心健康。
曾定伦认为,该病中医学属于“湿热痢”范畴,中医认为本病病因病机为:湿热蕴结肠道,博结气血,血瘀热阻,酿为脓血,而为下痢赤白;湿阻热壅,气机不畅,故见里急后重,肛门坠胀。该病例就诊时已反复发作半年之久,病程较长,湿邪内困,脾阳受损,热毒内蕴,阴血亦伤,则饥不欲食,倦怠乏力,心悸心慌,贫血明显,临床表现为湿热内蕴,脾阳虚衰,阴血亏虚之虚实夹杂的复杂病机。此时独清热利湿则更伤脾阳,耗散阴血;扶助脾阳,滋养阴血则助湿生热,便血更增,治疗棘手。
在该病例的治疗中,曾定伦首诊即独具慧眼,认为该患者为湿毒蕴结肠道,血热内燔血络为主要病机,湿热不除则便血难止,故治疗清热解毒、凉血止血为主;患者病程日久,脾阳亦虚,阴血亦耗,脾阳不复,则统血无权,阴血耗散无度,但此时辅助脾阳之温药有生湿助火之虑,故于清热解毒,凉血止血药中,加入益气养阴之品,先扶脾气,养阴血,脾气复则脾阳健,阴血充则肠液足。
曾定伦在首诊时根据上述病机,立“清热解毒,凉血止血,益气养阴”之治疗大法,并据此以“清热解毒、利湿止痢”的葛根芩连汤合“养阴凉血止血”之茜根散加减。方中黄芩、黄连清热燥湿,厚肠止痢;葛根入脾胃经,升发脾胃之清阳而治下痢;阿胶能养阴血补虚,兼能止血,甘草缓急,茜根、侧柏、生地黄,则皆去血中之热,能养阴清血中之热,生阴于火亢之时。地榆炭、侧柏炭、仙鹤草功能收敛止血,三七粉、赤芍药活血凉血止血,止血而不留瘀。
曾定伦在该病例的治疗中最妙之处为加黄芪、灶心土。黄芪功能补气健脾,升阳举陷,益气固卫,脱毒生肌,愈疡疗疮,对于长期受炎性细胞攻击溃烂的结肠黏膜有促进其愈合的作用;灶心土辛温,归脾胃经,功能温中散寒,收敛止血,降逆止呕,温肠止泻。《本草便读》谓其“功专入脾胃,有扶阳退阴,散结除邪之效。凡诸血症,由脾胃阳虚而不能统摄者,皆可用之,《金匮》黄土汤即此意”。
该病例虽为湿热内蕴肠腑为主,但也有病程日久,湿邪内困,脾阳受损,热毒内蕴,阴血亦伤的病机;脾阳虚则统血无权,阴血耗散无度,若用温药扶助脾阳,滋润之品滋养阴血则助湿生热,便血更增,曾定伦于上方清热解毒、凉血止血诸药中加入黄芪、灶心土益气升脾阳之品,先扶脾气,升脾阳,托毒生肌,愈合溃疡,收敛止血,温肠止泻,脾气复则脾阳健,脾阳升则阴血得摄,便血自止。
《景岳全书·病家两要》云:“医不贵于能愈病,而贵于能愈难病。”故病沉疴,反复更医,虚实夹杂,病机复杂,论补虚而助实,用攻实恐更虚,群医束手。曾定伦独能勘透病机,权衡虚实,论其攻补,驱邪以匡正,扶正以助驱邪。辨证、立法据经立典,遣方、用药灵机活泛,自有心法,故沉疴得起,故病堪全,实为我辈尽心竭力学习之榜样!

非霍奇金淋巴瘤 ( non - Hodgkin’ s lymphoma, NHL)
是一类由于淋巴系统恶变, 侵犯淋巴结或结外 淋巴组织的疾病,
而原发胃肠道非霍奇金淋巴瘤( pri- mary gastrointestinal non - Hodgkin’s
lymphomas, PGI - NHL) 是一组原发于淋巴结结外部位即胃肠道的非霍
奇金淋巴瘤, 是最常见的结外淋巴瘤, 占结外 NHL 的 30% ~40% [1 ] 。PGI
- NHL 可起源于消化道的任何部 位, 以胃和肠道高发, 肠道中多见于盲肠 [2
] 。NHL 是 一类对化疗敏感的肿瘤, 但化疗后不良反应较多。其 中,
结肠溃疡是一个较为严重的并发症, 以腹泻、 黏液 脓血便、
腹痛和里急后重为主要临床表现 [3 ] 。现代医
学对结肠溃疡的病因和发病机制尚未完全阐明, 可能 与多种因素有关,
包括自身免疫、 变态反应、 遗传、 感染
等。西医治疗结肠溃疡常应用抗菌药物、 糖皮质激素、 免疫抑制剂等,
但是服用疗程较长, 且具有严重的不良 反应,
严重影响患者的身心健康。近年来, 中医药治疗 结肠溃疡疗效得到肯定,
中医学采取辨病与辨证相结 合的方法, 随证灵活加减,
突出整体观念与个体化治 疗, 在治疗结肠溃疡方面取得显著进展。本文就刘敬
霞教授治疗 NHL 化疗后结肠溃疡的经验介绍如下。1 病因病机NHL
化疗后结肠溃疡以腹痛、 腹泻、 黏液脓血便、 里急后重为主要临床表现,
属中医“泄泻” “久痢” 和 “肠癖” 等范畴 [4 ] 。主要发病原因包括外感时邪、
饮食不节、 情志内伤、 素体脾肾不足等, 饮食不调常是发病 的主要诱因,
脾虚失健是本病形成的基本病机, 湿滞寒
凝是影响溃疡愈合的主要因素。本病病位在大小肠, 与肝、 脾、 肾关系密切,
尤以脾胃为甚, 病性属本虚标 实, 虚实夹杂。1. 1 脾虚是 NHL
化疗后结肠溃疡形成的基本病机 《素问·脏气法时论》 云 : “脾病者,
……虚则腹满肠 鸣, 飨泄, 食不化 。 ”《景岳全书》 曰 : “泄泻之本, 无不
由于脾胃 。 ” “凡里急后重者……其病本则不在肠, 而 在脾肾。 ” 又有
《医宗必读·痢疾》 中云 : “痢之为证, 多 本脾肾,
脾司仓廪……肾主蛰藏……二脏皆根本之 地。 ” 现代医家顾庆华 [5 ] 认为 :
“本病的病机为脾虚夹 滞, 脾虚为本, 邪滞为标, 而滞又可分为食滞、 气滞、
寒 湿、 瘀血等, 肾虚不能温煦脾土, 阴寒内生, 下关不固, 清浊不分,
水谷混杂而下导致滑泄不止。 ” 陈治水教 授 [6 ] 认为 “脾胃虚弱,
免疫功能失调” 是其主要发病机 制, 脾肾虚弱, 纳化腐熟无能,
气机升降失调和湿、 热、 瘀、 毒壅滞大肠, 大肠传导失职所致。脾、
胃居于中焦, 具有升清降浊、 受纳腐熟水谷之能。若患者素体脾虚,
或因饮食不节、 外感寒湿、 七情内伤致脾胃受损, 运化 无权, 水反为湿,
谷反为滞, 合污而下, 壅塞大肠, 使其 传化失司, 故而出现腹泻、
里急后重等症状。若脾气虚 弱久不愈, 可致脾肾阳虚,
中寒水湿不化凝结于肠, 以 致长期迁延难愈。因此, 刘教授认为脾虚是 NHL
化疗 后结肠溃疡形成的基本病机, 并贯穿于本病的各个阶 段。1. 2
湿滞寒凝是影响溃疡愈合的主要因素 从大便 的性状判断 NHL
化疗后结肠溃疡的病性及病损程度 最为客观。本病病位在胃肠, 阳明易热易实,
大肠易实 易滞, 故疾病早期或发作期以湿热滞肠居多, 表现为黏 液脓血便,
此为湿热蕴结大肠, 热盛化腐成脓、 邪伤肠 络血溢, 脓与血相混,
治宜清化湿热, 凉血化瘀。但病 情迁延日久, 导致脾气不足, 脾阳不运,
谷食不化, 日久 脾病及肾, 导致脾肾阳虚, 邪可从寒化, 出现大便赤白
黏冻, 或清稀便溏, 或便后点滴白冻者, 此为阳气不运, 寒湿凝滞大肠
。《素问·阴阳应象大论》 曰 : “湿胜则 濡泻。 ”
指出湿邪为患可导致本病的发生。叶天士在 《外感温热篇》 中云 :
“湿胜则阳微也。 ” 指出湿邪过胜 则伤阳气 。《景岳全书·泄泻》 云 :
“肾为胃关, 开窍于 二阴, 所以二便之开闭, 皆肾脏之所主, 肾中阳气不足,
则命门火衰, 而阴寒独盛, 故令人洞泻不止 。 ” 《医学衷 中参西录》 中指出
: “热毒侵入肠中肌肤, 久至腐烂, 亦
犹汤水伤人肌肤至溃烂也……肠中脂膜腐败, 由腐败 而致溃烂,
是以纯下血水杂以脂膜, 即所谓肠溃疡 也。 ”
这些记载均描述了湿邪为结肠溃疡的病理因素,
也是影响溃疡愈合的主要因素。刘教授临证时治宜温 运脾阳, 化寒湿而导肠滞,
标本同治以防复发。2 刘敬霞教授从脾虚湿滞寒凝肉腐论治 NHL 化疗
后结肠溃疡2. 1 健脾化湿以防溃疡复发 刘教授认为溃疡病病 变在于大小肠,
但与脾胃关系密切, 涉及肝、 肾、 肺, 病 初在经属气, 病久入络属血,
基本病机为脾虚失健, 病 性为本虚标实, 活动期以标实为主,
主要为湿热蕴肠, 气滞血瘀; 缓解期则以本虚为主, 主要为正虚邪恋, 运
化失健, 且本虚多为脾虚。因此, 健脾化湿的思想必须
贯穿于整个疾病的治疗中。同时, 刘教授发现患者多 表现有情绪不稳、
紧张不安、 心慌心悸、 焦虑失眠等心
脾两虚的症状。而归脾汤是一首治疗心脾两虚、 气血 亏损、
脾失统血的著名方剂, 所以刘教授在临床中通过
辨证论治以归脾汤随症加减防治结肠溃疡的复发。归脾汤由党参、 白术、 黄芪、
当归、 茯苓、 酸枣仁、 木 香、 龙眼肉、 远志、 甘草 10 味药物组成,
用于治疗思虑 过度, 劳伤心脾, 健忘怔忡。明代赵献可《医贯》 曰:
“凡治血证, 前后调理, 须按三经用药。心主血, 脾统 血, 肝藏血,
归脾汤一方, 三经之方也” 。方中党参、 白 术、 茯苓、
甘草四君子汤益气健脾, 养胃止泻, 同时党参 可抑制幽门螺旋杆菌感染,
调节胃肠运动; 甘草可缓解 胃肠平滑肌痉挛, 抑制胃酸分泌, 抗炎、 抗细菌;
黄芪补 脾气, 利水湿, 生肌托毒, 提高机体免疫力 , 《日华子本 草》称其
“治肠风……, 止赤白痢” ; 龙眼肉甘温补益 心脾, 养血安神;
当归助龙眼肉养血补心; 木香理气醒 脾, 与益气健脾药配伍,
既能助中焦运化之功, 又能防 大量益气补血药滋腻碍胃, 使补而不滞,
滋而不腻, 《本草纲目》 谓“木香乃三焦气分之药, 能升降诸气” ; 酸枣仁、
远志安心神, 益心脾兼调气机; 生姜具有抗菌、 镇吐、 抗溃疡的作用,
可促进分泌消化液, 保护胃黏膜; 配龙骨、 牡蛎镇心神、 止惊悸,
降低内脏神经兴奋性, 改 善机体内环境, 有利于炎症消除,
促进溃疡愈合。现代 医学研究证实 [7 ] , 归脾汤具有激活老龄动物脑内功能
低下的胆碱能神经作用, 能改善学习记忆功能, 增强免 疫力, 调节中枢神经,
促进造血, 同时还兼抗休克、 镇 静、 降血压、 改善脂质代谢等作用。2. 2
止血化瘀以减轻结肠损伤 中医认为 NHL 化疗 后结肠溃疡由于感受外邪,
或为饮食、 情志所伤, 以致 湿热、 寒凝之邪留滞肠道, 正邪相争,
气血相搏, 以致肠 络受损, 导致气血凝滞, 运行不畅, 瘀而化毒, 从而导致
毒瘀互结, 气血不通, 发为本病。由此可见, 瘀血与结
肠溃疡之间有着密切联系, 瘀血既是结肠溃疡的病理 产物,
又是结肠溃疡的一个重要致病因素。陈治水 等 [8 ] 对 595
例结肠溃疡患者治疗前血液流变学指标进 行检测, 发现其红细胞压积、
全血黏度、 血浆黏度、 纤维 蛋白原含量和血沉均明显高于正常值,
提示结肠溃疡 患者存在高凝状态, 血液黏稠度增高。血液流变学是 中医
“血瘀证” 的一个重要实验指标, 结肠溃疡患者反 映血液浓稠性、 聚集性、
黏滞性增高, 这与中医的血瘀
证是相一致的。《伤寒标本心法类萃》刘教授认为瘀血在结肠溃疡的发生发展中起着重
要的作用, 瘀血不去, 新血不生, 气血难续, 正气欲虚, 肠道更失所养,
则病情反复, 经久难愈, 运用活血化瘀 法以减轻结肠损伤。自拟活血化瘀方:
制大黄 15 g, 丹 参 20 g, 赤芍 15 g, 当归 20 g, 牡丹皮 15 g, 桃仁 12
g, 木香 9 g, 仙鹤草 20 g, 薏苡仁 30 g, 三七粉 6 g, 诸药合 用,
共奏活血化瘀、 祛湿通络之功。刘教授在治疗结肠 溃疡时尤其重视四炭(
茜草炭、 艾叶炭、 蒲黄炭、 藕节炭)
的应用。茜草炭是由中药茜草经炒炭炮制而成,
临床主要用于治疗由瘀血阻滞而引起的吐血、 崩漏、 外 伤出血等出血症 [9 ]
。单鸣秋等 [10 ] 研究发现茜草炭可 以降低大鼠的全血黏度、 血浆黏度、
血栓素 含 有量, 并升高 6 - keto - PGF1α 的含量, 从而达到化瘀
止血的目的。艾叶炭是由艾叶炮制而成, 艾叶炒炭后, 辛散之性减弱,
增强了温经止血的功效 [11 ] 。蒲黄炭长 于收敛止血, 兼有活血化瘀之功,
有止血而不留瘀的特 点, 临床常用于治疗各种出血证 [12 ] 。孔祥鹏等 [13
] 通过 实验研究发现蒲黄炭能明显降低血瘀大鼠全血高切黏 度、 血沉等,
同时, 蒲黄炭能明显缩短血瘀大鼠凝血酶 原时间。藕节炭可散可收,
具有收敛止血、 散瘀之功 效, 收敛之中兼能活血化瘀, 止血而无留瘀之特点,
临 床用于治疗吐血、 衄血等多种出血证 [14 ] 。孙付军等 [15 ]
研究发现, 藕节炭的止血活性部位为醋酸乙酯部位和 水提取部位, 3 -
表白桦脂酸可能是藕节炭止血作用的 有效成分之一。此外,
刘教授在治疗结肠溃疡时善用 海螵蛸和瓦楞子,
刘教授认为矿物中药海螵蛸和瓦楞 子的主要成分均为碳酸钙, 能中和胃酸,
可以治疗和缓 解消化性溃疡和慢性胃炎等引起的胃酸过多。海螵蛸
能有效地减轻应激性肠黏膜损伤的形成和促进溃疡的 愈合;
瓦楞子具有消痰软坚、 化瘀散结、 制酸止痛之功
效。刘教授在临床中运用活血化瘀方配伍四炭治疗结 肠溃疡疗效显著,
同时对结肠起到明显的保护作用。 2. 3 托毒生肌以促进溃疡愈合 NHL
化疗后结肠溃 疡实则为结肠黏膜之溃烂, 可谓广义之肠痈。刘教授
认为本病病位在结肠局部, 常有黏膜充血水肿及炎症 细胞浸润,
肠黏膜局部溃疡或糜烂的病理变化与外科 疮疡实为相似。因此,
治疗中应重视托毒生肌以促进 溃疡愈合。临证时重用生黄芪 60 g 以补中益气,
托毒 生肌; 黄连 15 g, 败酱草 40 g, 白头翁 30 g 以清热燥湿 解毒; 三七粉
9 g, 地榆 15 g, 红花 12 g 以活血止血; 白 及粉 15 g 以止血敛疮生肌,
同时对肠黏膜溃疡、 糜烂 有促进愈合的作用。3 病案举例马某某, 男, 51
岁, 教师, 2016 年 5 月 25 日初诊。 主诉: 腹痛腹泻 6 个月余。现病史:
患者自诉 6 个月前 无明显诱因间断出现黑便, 大便不成形, 1 ~ 3 次/d, 每
次持续约 2 ~ 3 d 后可自行缓解, 腹痛, 腹泻, 泻后痛 减。2016 年 3 月 3
日就诊于第四军医大学西京医院 消化科, 行电子结肠镜提示:
回盲瓣及回肠末端近端可 见半环形黏膜凹陷, 底部凹凸不平, 覆薄白苔,
周围黏 膜不规则隆起, 充血水肿不明显, 取材质脆; 距肛门 5cm
以下可见片状黏膜充血, 余所见黏膜光滑柔软, 血 管纹理清晰,
皱襞排列整齐, 肠管扩张度好, 未见隆起 及凹陷性病变。内镜诊断:
回盲瓣溃疡; 直肠炎。结肠 镜病理提示: 黏膜慢性炎急性活动伴溃疡
形成。诊断为非霍奇金淋巴瘤, 遂给予患者 CHOP 化 疗方案及止血、
抑制肠液分泌及对症支持治疗, 症状略 有缓解, 但不能维持。2016 年 5 月 20
日再次行电子 结肠镜检查示: ①回肠末端、 回盲瓣多发溃疡; ②结肠
黏膜病变。遂于 2016 年 5 月 25 日就诊与本院门诊。 刻下症: 腹痛、 腹泻,
泻后痛减, 5 ~ 7 次/d, 为脓血便, 伴头晕眼花、 神疲乏力、 自汗盗汗、
形寒肢冷、 腰膝酸 软、 胃脘胀痛、 恶心欲吐, 尤以进食生冷为甚, 睡眠差,
舌质淡, 苔薄白, 脉沉细。诊为泄泻( 脾胃虚弱, 脾肾 阳虚证) ,
治宜温阳益气, 健脾化湿, 活血止血。主方 以归脾汤加减化裁: 炙黄芪 30 g,
生黄芪 60 g, 党参 20 g, 炒白术 20 g, 当归 20 g, 茯苓 15 g, 吴茱萸
15 g, 炮姜 10 g, 肉桂 15 g, 制附子 10 g, 补骨脂 15 g, 木香 15 g,
茜草炭 15 g, 蒲黄炭 15 g, 海螵蛸 20 g, 瓦楞子 20 g, 仙鹤草 30 g,
桃仁 9 g, 白芍 30 g, 酸枣仁 10 g, 甘 草 10 g。上方 10 剂, 水煎服, 1
剂/d, 分 3 次温服, 嘱 患者忌生冷刺激性食物, 生活规律。二诊: 腹痛、
腹泻 明显好转, 无脓血便, 大便次数减少, 3 ~ 4 次/d, 质稍 稀, 头晕、
乏力等症状亦明显缓解, 续前方加炒麦芽 15 g, 鸡内金 20 g, 胡黄连 15 g,
治疗 10 d。三诊: 患者自 诉腹痛、 腹泻消失, 大便成形, 1 ~ 2 次/d,
头晕乏力等 症状消失, 睡眠佳。电子结肠镜检查示: 回盲部淋巴 瘤,
未见黏膜溃疡。刘教授嘱其戒烟酒、 适饮食、 强营 养以调理,
后随诊未在复发。按 NHL 化疗后结肠溃疡病属中医“泄泻” “久 痢”
等范畴。病变主要发生于脾胃与大小肠, 而脾虚
湿滞是本病发生的主要病机与影响因素, 病势日久, 迁 延难愈,
湿多从寒化。上述病例患者为中年男性, 腹 痛、 腹泻, 泻后痛减,
胃脘胀痛, 恶心欲吐, 尤以进食为 甚, 形寒肢冷, 腰膝酸软,
此为典型的脾胃虚弱, 脾肾阳 虚之证; 进食生冷易胃胀腹泻, 舌质淡,
苔薄白, 脉沉 细, 进一步说明患者脾气下陷, 中阳失运; 头晕眼花, 神
疲乏力, 自汗盗汗, 这实乃气血不足, 血虚发热。故以 归脾汤灵活化裁,
以温阳益气, 健脾化湿。随症加减: 湿滞胃肠者加木香、 砂仁以行滞化湿;
腹痛甚者加白 芍、 甘草以缓急止痛; 腹泻不止者加乌贼骨、 诃子、 五倍
子以固涩止泻; 便血者加当归、 白及粉、 茜草炭、 艾叶 炭、 蒲黄炭、
藕节炭以收敛止血、 消肿生肌, 活血止血、 祛瘀生新;
溃疡迁延不愈者加生黄芪以补中益气、 托毒 生肌。若患者脾肾阳虚俱甚,
临证时以补骨脂与制附 子合用补肾助阳, 加甘草以调和诸药, 并奏缓急止痛之
功。来源:辽宁中医杂志 作者:顾玉宝 刘敬霞

便血属于中医血证范畴,其中便血色黑者为远离肛门处的胃肠出血,称为远血;便下鲜血或先便后血,为近肛门端的肠段出血或痔疮出血,称为近血。本篇所论述之便血属远血范畴。

[方药]
龙胆泻肝汤加减。主要药物:龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、通草、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草。可加白茅根、茜草、旱莲草加强止血;吞酸者加乌贼骨、贝母。

临证中凡遇糜烂性胃炎伴有出血、胃及十二指出血等导致的便血,无论中医辨证属邪热迫血妄行、血逸脉外,还是气虚不摄、血逸脉外的出血,均可在辨证用药的基础上加入三七、白及。用法:三七1~3g,白及3~6g,二药研末,用其余药物水煎液冲服,能够加快出血停止,促进胃肠道黏膜的快速修复,且能有效缓解患者便血之外的脘腹疼痛等症状。

[治法] 益气健脾,养血止血。

中药三七味甘、微苦,性温,归肝、胃经,有化瘀止血,活血定痛之功;白及味苦、甘、涩,性微寒,归肺、肝、胃经,有收敛止血,消肿生肌之功,现代药理学研究白及可显著缩短凝血时间及凝血酶原时间,对胃肠道黏膜有保护作用。

[治法] 益气摄血,回阳固脱。

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